ركود صفراوي داخل الكبد من علامات الحمل والأعراض

كيف يتم تشخيص ICP وكيف يتم علاجه؟

ركود صفراوي داخل الرحم من الحمل (ICP) هو السبب الثاني الأكثر شيوعا من اليرقان في الحمل. قد يطلق عليه أيضا ركود صفراوي التوليد. الشرط ينطوي على تراكم الأحماض الصفراوية في مجرى الدم والجلد مما يسبب حكة شديدة. يُعتقد أن السبب هو مزيج من العوامل الهرمونية والجينية والبيئية ، وعادةً ما يحدث في الثلث الأخير من الحمل.

انتشار

يختلف انتشار برنامج المقارنات الدولية بشكل كبير من بلد إلى آخر. في الولايات المتحدة وسويسرا وفرنسا برنامج ICP يحدث تقريبا في 1 في 100 إلى 1 في 1000 حالة حمل. ومع ذلك ، فإنه أكثر شيوعا بين الناس من بعض الخلفيات العرقية. في إجمالي سكان التشيلي ، يبلغ معدل الإصابة 16 في المائة ، لكنه يصل إلى 28 في المائة بين الهنود الأراكوسيين. أقل شيوعًا منه في تشيلي ، الحالة شائعة أكثر في جنوب آسيا ، وأجزاء أخرى من أمريكا الجنوبية ، والدول الاسكندنافية منها في الولايات المتحدة.

مظهر خارجي

الأعراض الأكثر شيوعاً من ركود صفراوي داخل الكبد هي الحكة التي تتطور عادة في الثلث الأخير من الحمل. عادة ما تبدأ الحكة ، التي عادة ما تكون شديدة وأسوأ في الليل ، على الراحتين والأخمصين ، ثم تنتشر إلى باقي الجسم. سبب طفح ICP هو خدش الجلد الذي يسبب حكة شديدة.

يحدث اليرقان ، وهو تلون أصفر للجلد وبياض العين في 10 إلى 15 في المائة من النساء المصابات بالمرض.

يظهر الطفح بشكل شائع بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع من بداية الحكة. بعد الولادة ، كل من الحكة واليرقان حل عفويا.

بعد أن تكون المرأة قد وضعت برنامج ICP في حمل واحد ، فإن فرصة تكرار حدوثه في حالات الحمل التالية هي 45 إلى 70 بالمائة.

علامات وأعراض ذات صلة

بالإضافة إلى الحكة الشديدة ، قد تشمل علامات وأعراض ركود صفراوي داخل الكبد للحمل:

• اليرقان
• طفح بسبب الخدش (excoriations)
• فقدان الشهية (فقدان الشهية)
• إعياء
• براز خفيف ودهني يطفو على الجسم (إسهال دهني)
• البول الداكن
• ألم في الربع العلوي الأيمن ومنطقة منتصف البطن
• كآبة
• غثيان

الأسباب

ويعتقد أن ركود صفراوي داخل الكبد نتيجة لمزيج من الأسباب الهرمونية والبيئية والجينية.

هرمون ، ارتفاع مستويات هرمون الاستروجين المرتبطة بالحمل هي واحدة من أهم الأسباب. يحدث ركود صفراوي داخل الكبد بسبب ضعف إفراز الصفراء في الكبد. تؤثر الهرمونات المنتجة في الحمل على المرارة (على سبيل المثال ، يزداد خطر الإصابة بالحصوات المرارية عن طريق الحمل). وظيفة المرارة هي بمثابة بيت تخزين للصفراء التي يتم إنتاجها في الكبد. الصفراء ، بدورها ، تستخدم لتحطيم الدهون في الجهاز الهضمي. عندما يتم حظر القناة الصفراوية ، ترتفع الأحماض الصفراوية في الكبد. كلما ازداد مستوى الصفراء في الكبد ، فإنه يتدفق إلى مجرى الدم. ومن هذه الأحماض الصفراوية التي تدخل مجرى الدم وترسب في الجلد الذي يسبب الحكة الشديدة. يتداخل الإستروجين مع إزالة المادة الصفراوية من الكبد ويتداخل البروجسترون مع إزالة هرمون الاستروجين من الكبد.

مستويات الهرمونات مثل الإستروجين والبروجسترون أعلى بنحو 1000 مرة أثناء الحمل مقارنة مع النساء غير الحوامل.

تلعب الأسباب الوراثية دوراً ، ويشيع المرض عادة في العائلات. ترتبط بعض الطفرات الجينية أيضا مع زيادة المخاطر. يبدو أن حوالي 15٪ من النساء اللواتي لديهن ICP لديهن طفرة (في الواقع عدة طفرات مختلفة) في كاسيت ربط الأدينوزين ثلاثي الفوسفات ، فصيلة B ، عضو 4 (ABCB4 / abcb4) جين (ويسمى أيضًا بروتين متعدد المقاومة 3 (MDR3).

كما يبدو أن العوامل البيئية لها دور ما ، حيث أن الحالة تكون أكثر شيوعًا في فصل الشتاء وترتبط أيضًا بنقص السيلنيوم المعدني.

عوامل الخطر

هناك العديد من الشروط التي تزيد من مخاطر تطوير برنامج المقارنات الدولية. من المهم ملاحظة أن هذه ليست أسبابًا بالضرورة ، ولكنها مرتبطة فقط بمخاطر أكبر من حدوث هذه الحالة. بعض عوامل الخطر تشمل:

• تاريخ شخصي لـ ICP (كما أشرنا سابقاً ، تتكرر الحالة في حالات الحمل التالية نصف الوقت تقريبًا)
• تاريخ عائلي لـ ICP (النساء اللاتي لديهن أم أو أخت لديهن برنامج المقارنات الدولية أكثر عرضة لتطور الحالة
• تاريخ عائلي لتطور الحصيات أثناء تناول موانع الحمل الفموية
• الخلفية العرقية - كما أشرنا سابقاً ، تكون الحالة أكثر شيوعاً في بعض أجزاء العالم ، مثل شيلي
• عمر الأمهات الأكبر
• Multiparity (وجود المزيد من الأطفال)
• مضاعفات - ما يقرب من خمس مرات أكثر شيوعا في حالات الحمل التوأم أكثر من حالات الحمل في طفل واحد
• التاريخ السابق لاستخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم
• يبدو أن النساء اللواتي لديهن حساسية تجاه الإستروجين (مثل أولئك اللائي عانين مشاكل في تناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم) في خطر متزايد
• ICP هو أكثر شيوعا في أشهر الشتاء

التشخيص

عادة ما يعتمد تشخيص ICP على تاريخ دقيق وفعلي بالإضافة إلى اختبارات الدم التي تظهر مستوى مرتفع من الأملاح الصفراوية وبعض إنزيمات الكبد (اختبارات وظائف الكبد). يساعد وجود الحكة بدون طفح أولي أيضًا على تأكيد التشخيص. نادرا ما تكون هناك حاجة إلى خزعة الكبد أو الموجات فوق الصوتية لتحديد التشخيص. وعموما ، فإن برنامج المقارنات الدولية هو في المقام الأول تشخيص للإقصاء (باستثناء الأسباب المحتملة الأخرى لليرقان والحكة أثناء الحمل).

وبالنظر إلى اختبارات معملية محددة ، فإن أحماض الصفراوية في المصل غالبا ما تكون أكبر من 10 (ويمكن أن تصل إلى 40). وعادة ما تكون اختبارات وظائف الكبد مرتفعة بشكل ملحوظ. عادة ما يرتفع البيليروبين المصل ، ولكن في كثير من الأحيان أقل من خمسة. قد تظهر المعامل أيضًا زيادة في مستوى حمض cholic وحمض chenoeoxycholic والفوسفاتيز القلوي.

أسباب أخرى من اليرقان في الحمل

يعتبر برنامج ICP استبعادًا تشخيصيًا إلى حد كبير ، بمعنى أنه يتم إجراء التشخيص جزئيًا من خلال استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لليرقان والحكة. بعض الشروط التي يمكن أن تحاكي بعض أعراض ICP تشمل:

• الكبد الدهني الحاد من الحمل
• متلازمة HEELP وأمراض الكبد ما قبل الارتشاح
• أمراض جلدية أخرى للحمل (والتي يمكن أن تسبب الطفح الجلدي والحكة ولكن ليس اختبارات الكبد أو اليرقان غير طبيعي)
• حصى في المرارة
• حالات الكبد غير المرتبطة بالحمل بما في ذلك التهاب الكبد الفيروسي ، والتهاب الكبد المناعي الذاتي ، وأمراض الكبد المزمنة.

مضاعفات للأم

عادة ما تكون مضاعفات الـ ICP ، باستثناء الحكة التي يمكن أن تكون شديدة ، أقل خطورة على الطفل من الأم ، وتعتبر التهابات المسالك البولية أكثر شيوعًا عند النساء المصابات بـ ICP أكثر من النساء الحوامل غير المصابات. بالإضافة إلى ذلك ، قد ينتج نقص فيتامين K بعد دورة طويلة من برنامج المقارنات الدولية ، والتي يمكن أن تؤدي بدورها إلى مشاكل النزيف.

مضاعفات للطفل

يمكن أن يكون برنامج ICP خطيراً جداً على الطفل ، مما يؤدي إلى الولادة المبكرة والوفاة داخل الرحم (الأطفال المولودين ميتاً). ولحسن الحظ ، فإن العلاجات الحديثة للأمهات مع ICP ومراقبة أكثر حذراً للأطفال قد أسفرت عن مضاعفات أقل بكثير بالنسبة للطفل مقارنة بالماضي.

يمتلك كبد الجنين الصحي قدرة محدودة على إزالة الأحماض الصفراوية من الدم. عادة ما يعتمد الجنين على كبد الأم لإجراء هذه الوظيفة. ولذلك ، فإن المستويات المرتفعة من الأمعاء الصفراوية تسبب الإجهاد في الكبد الجنيني. نناقش إدارة هذه المخاطر أدناه.

يزيد وجود ركود صفراوي داخل الحمل من خطر إصابة الطفل بتلطيخ العقي أثناء الولادة ، والولادة المبكرة ، والوفاة داخل الرحم . ينبغي مراقبة النساء اللواتي يعشن مع برنامج المقارنات الدولية عن كثب ، وينبغي إيلاء اعتبار جاد للحث على العمل بمجرد تأكيد نضج رئة الجنين.

علاج او معاملة

بسبب مضاعفات محتملة للطفل ، يجب أن يبدأ علاج ICP مباشرة بعد تشخيص المرض. تشمل طرق المعالجة كلا من تلك المصممة للقضاء على الأحماض الصفراوية والأساليب الداعمة للتحكم في الأعراض. بالإضافة إلى ذلك ، المراقبة عن كثب للطفل أمر ضروري.

أفضل العلاج الحالي و "مستوى الرعاية" لحدوث ركود صفراوي داخل الكبد من الحمض هو ursodeoxycholic أو UDCA . يبدأ هذا الدواء عادة على الفور ويستمر من خلال الولادة. على النقيض من العلاجات السابقة ، يبدو أن UDCS تحسن بشكل كبير من نتائج الأم والطفل مع ICP. ليس من المؤكد بالضبط كيف يعمل هذا الدواء.

مع استخدام UDCA ، تتحسن الحكة في ثلاث نساء من أصل أربع نساء وقد تؤدي إلى اختفاء كامل للحالة بنسبة تصل إلى 25 بالمائة. وبما أن الأمهات غالباً ما يقلقن على رضيعهن أكثر من أنفسهن ، فإن النتائج مع استخدام هذا العلاج يمكن أن تكون مطمئنة. النساء الحوامل اللائي عولج مع UDCA لديهن عدد أقل من الخدج ، فالأطفال أقل عرضة للإصابة باضطراب الجنين أو متلازمة الضائقة التنفسية ، وهم أقل احتمالا لطلب القبول في وحدة العناية المركزة للولدان. ويميل الأطفال الذين عولجت أمهاتهم مع UDCA إلى الولادة في وقت لاحق - في عمر الحمل الأكثر تقدما من الأطفال الذين لديهم أمهات لا يعالجون.

الأدوية الأخرى التي تم استخدامها بسبب آثارها على إفراز الصفراء ، وإن كانت أقل فعالية ، تشمل S-adenosylmethionine (SAMe) و cholestyramine. ويبدو أن الكوليسترامين ، على وجه الخصوص ، يفتقر إلى الفعالية ، وقد يؤدي أيضًا إلى تفاقم انخفاض مستويات فيتامين ك التي توجد بشكل شائع. جرعة عالية من المنشطات عن طريق الفم مثل ديكساميثازون قد يكون أيضا علاج ممكن ل ICP.

يمكن علاج حكة ICP بالمطريات ومضادات الهيستامين والحمامات المهدئة وزيت زهرة الربيع والمنتجات المضادة للحكة مثل Sarna. فيما يلي بعض النصائح حول كيفية وضع حد للحكة ، ولكن يجب على أولئك الذين لا يتعاملون مع هذا الاضطراب أن يدركوا أن الحكة التي تنتج عن هذا الشرط ليست حكة عادية. بعض الناس قالوا إنهم سيتعاملون مع الألم أكثر من هذا النوع من الحكة ، وبعض الناس لديهم أفكار انتحارية. إذا كان أحد أفراد أسرتك يتعامل مع برنامج المقارنات الدولية ، فيمكنك دعمها بأي طريقة ممكنة.

إدارة الحمل

الجزء الأكثر أهمية في إدارة الطفل الذي أمه لديه برنامج المقارنات الدولية هو التخطيط للتسليم حالما يتم توثيق نضج رئتي الجنين. تاريخياً ، تم اعتبار هذه المرة 37 أسبوعًا ، ولكن مع توافر UDCA حاليًا ، تم السماح لبعض حالات الحمل بالتقدم أكثر من ذلك.

قبل الولادة ، من المستحسن أن الأمهات لديهم مرتين أسبوعيا اختبار عدم الإجهاد الجنين . يمكن أن تكون السمع عن مخاطر الإملاص قلقًا تمامًا بالنسبة للنساء اللاتي يواجهن هذه الحالة. لحسن الحظ ، يمكن أن يأخذوا بعض الطمأنينة في حقيقة أن وفاة الجنين المتعلقة بـ ICP نادرة قبل الأسبوع 36 من الحمل.

في بعض الدراسات ، تم رفع نسبة حدوث تلويخ العقي أثناء الولادة ، لذا يجب أن يتم التسليم في بيئة يكون فيها التوليد قادرًا على الوصول إلى أي إمدادات قد تحتاجها لمنع الطموح (منع الجنين من استنشاق العقي) تسبب متلازمة شفط العقي.

ICP و Hepatitis C

العلماء ليسوا متأكدين من الأهمية الدقيقة ، لكن النساء اللواتي يعانين من عدوى التهاب الكبد C المزمن أكثر احتمالا لتطوير ICP ، والنساء اللواتي تعرضن لبرنامج ICP أكثر عرضة للإصابة بالتهاب الكبد C المزمن. قد يرغب أولئك الذين يختبرون برنامج ICP في التحدث إلى أطبائهم حول فحص التهاب الكبد C.

العيش مع برنامج المقارنات الدولية

إذا كنت قد شُخّصت مع ICP ، فمن المحتمل أنك كنت خائفاً - من أجل مصلحتك أنت وطفلك. لحسن الحظ ، تحسن علاج هذه الحالة بشكل كبير ، مما يقلل من المخاطر التي يتعرض لها كل من الأم والطفل. بالإضافة إلى ذلك ، فقد أدى الرصد الدقيق للأطفال الرضع إلى تقليل مخاطر مضاعفات مفجعة مثل الإملاص ، حيث لم تجد دراسة عام 2016 حالات ولادة جنين ميتة بين مجموعة من النساء اللائي تمت معالجتهن ومراقبتهن بدقة بعد تشخيصهن.

كما أن العلاج يجعل من الممكن تأخير الولادة حتى يصبح الطفل أكثر نضجًا إلى حد لا يكون فيه ضائقة التنفس مصدر قلق.

ومع ذلك ، ضع في اعتبارك أن أي مضاعفات للحمل هي صدمة. اطلب وقبول المساعدة. يجد بعض الناس أنه من المفيد الوصول إلى مجموعات الدعم والتحدث إلى نساء أخريات عشن مع هذه الحالة. كلمة تحذير من أجل إذا قمت بذلك ، ومع ذلك. الكثير من النجاحات والتطورات الحديثة في العلاج حديثة للغاية - وقد تكون تلك التي تتحدث معها ممن تعايش مع المرض حتى قبل عام أو نحو ذلك قد واجهت نتائج مختلفة تمامًا.

_مصادر:

_{Bacq، T.، le Besco، M.، Lecuyer، A.، Gendrot، C.، Potin، J.، Andres، C.، and A. Aubourg. علاج حامض أورسوديوكسيكوليك في ركود صفراوي داخل الكبد من الحمل: النتائج في ظروف العالم الحقيقي وعوامل التنبؤ بالعلاج. أمراض الجهاز الهضمي والكبد . 2016 أكتوبر 20. (Epub before of print).}

_{Dixon، P.، and C. Williamson. الفيزيولوجيا المرضية من ركود صفراوي داخل الكبد من الحمل. البحث السريري في أمراض الكبد والجهاز الهضمي . 2016. 40 (2): 141-53.}

_{Kong، X.، Kong، Y.، Zhang، F.، Wang، T.، and J. Yan. تقييم فعالية وسلامة حمض أورسودوكسيكوليك في علاج ركود صفراوي داخل الكبد للحمل: تحليل ميتا (دراسة متفقة مع الباحث). الطب (بالتيمور) . 2016. 95 (40): e4949.}

_{Tran، T.، Ahn، J.، and N. Reau. ACG Clinical Guideline: أمراض الكبد والحمل. المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 2016. 111 (2): 176-94.}

_{Wijarnpreecha، K.، Thongprayoon، C.، Sanguankeo، A.، Upala، S.، Ungprasert، P.، and W. Cheungprasitporn. عدوى التهاب الكبد الوبائي و ركود صفراوي داخل الكبد للحمل: مراجعة منهجية وتحليل ميتا. البحث السريري في أمراض الكبد و Gastrenterology . 201 أغسطس 16. (Epub before of print).}