أخذ الخطوات التالية بعد فشل علاج الخصوبة

كم مرة حاول المحاولة وما بعد التالي ، Clomid ، IUI ، و IVF فشل

سواء كانت دورة Clomid الأولى أو الرابعة IUI ، فإن دورة علاج الخصوبة الفاشلة تشعر بالفزع. يمكن لأي دورة لا تؤدي إلى الحمل أن تشعر بالسوء. ومع ذلك ، عندما تستثمر الطاقة العاطفية والوقت والمال ، تكون آمالك أعلى. الآمال المرتفعة تعني المزيد من الإحباط عندما لا تسير الأمور كما هو مخطط لها.

الخبر السار هو أنه مع الثبات وخطة العلاج الصحيحة ، يمكن لمعظم الأزواج أن يحصلوا على طفل في النهاية.

الخبر السيئ هو أنه من المحتمل أن يستغرق بعض الوقت ... ويمكن أن يصبح غاليًا.

هل يمكن أن تحملي في أول محاولة؟ نعم احيانا. لكن ضع في اعتبارك أنه حتى الأشخاص ذوي الخصوبة الطبيعية بشكل جيد لا يضمنون الحمل السريع . اعتمادًا على تشخيصك وعلاجات الخصوبة المقترحة ، قد يكون من الضروري إجراء عدة دورات.

ماذا يجب أن تفعل بعد فشل دورة علاج الخصوبة؟ كيف يمكنك معرفة ما إذا كان يجب عليك الانتقال إلى علاج آخر أو عند الاستمرار في المحاولة باستخدام نفس البروتوكول؟ إليكم ما يقوله البحث.

الفن + العلوم: علاج الخصوبة ليس نفس المسار للجميع

عند الحديث عن علاج الخصوبة ، من المفترض عادة أن مسار علاج الخصوبة لدى الجميع يشبه هذا: أول Clomid ، ثم IUI مع الحقن ، ثم IVF . ومع ذلك ، الأمر أكثر تعقيدًا من ذلك.

أولاً وقبل كل شيء ، فإن كل طريقة علاج تقريبًا لها "إضافات" يمكن تعديلها أو إضافتها.

على سبيل المثال ، يمكن تجربة Clomid بمفردها. أو ، يمكن استخدامه مع الميتفورمين أو الأسبرين للأطفال أو البروجيسترون أو IUI ، أو إطلاق النار من hCG. أو قد يحولك طبيبك من Clomid إلى letrozole . قد يتم استخدام هذه التغييرات أو الإضافات منذ البداية ، أو قد يعدل طبيبك الخطط لاحقًا.

وثانيا ، لا ينبغي أن يبدأ كل شخص في Clomid.

بالنسبة للبعض ، فإن الذهاب مباشرة إلى IUI أو حتى IVF هو الخيار الأفضل. على سبيل المثال ، إذا كنت قد حظرت قناتي فالوب أو عقم عامل ذكري حاد ، قد يكون التلقيح الاصطناعي هو خيارك الوحيد. "محاولة" Clomid أولا قد لا معنى له على الإطلاق.

ثالثًا ، يتم أحيانًا تجربة علاج من غير المرجح أن ينجح - لكنك تقرر كفريق لتجربته عدة مرات على أي حال. على سبيل المثال ، لنفترض أن المرأة تعاني من قصور مبيض أساسي. دعونا نقول أن طبيبها يعرف أن IUI مع الحقن لديها احتمالات منخفضة للنجاح في حالتها ، ولكن الزوجين يريدان أن يجربا عدة مرات قبل التلقيح الصناعي. قد يقررون ذلك لأنهم لا يملكون أموالاً لأطفال الأنابيب (وبالتالي فإن IUI هو خيارهم العملي الوحيد) ، أو ربما تتطلب التغطية التأمينية الخاصة بهم تجربة IUI أولاً. قد يكون عدد دورات التلقيح التي يجب تجربتها قبل الانتقال مختلفًا تمامًا عن الزوجين اللذان يأتي بهما IUI مع تشخيص أفضل.

ضع كل ذلك في اعتبارك أثناء مراجعة الإرشادات أدناه.

عندما فشل علاج Clomid (أو Letrozole)

Clomid ، المعروف أيضا باسم سترات clomiphene ، هو أكثر الأدوية الخصوبة المقررة. Letrozole ليس دواء خصوبة حسب التصميم (إنه في الواقع دواء للسرطان) ، لكنه يعمل مثل Clomid. قد يكون Letrozole أفضل للنساء اللواتي لا يبيض على Clomid أو للنساء المصابات بالـ PCOS .

لعقم الإناث عامل مع مشاكل التبويض خفيفة إلى معتدلة ، يمكن أن تكون Clomid ناجحة. عندما تكون مشاكل الإباضة هي الصعوبة الوحيدة ، يصل معدل نجاح الحمل إلى 60٪ بعد ست دورات.

بالنسبة لأولئك الذين سيحملون على Clomid ، فإن معظم سوف نتصور في الأشهر الثلاثة الأولى. حوالي 71 إلى 87 في المئة من حالات الحمل التي تم تصورها مع Clomid تحدث عن طريق المحاولة رقم 3.

كم عدد الدورات التي يجب أن تجربها قبل الانتقال؟ بين ثلاث إلى ست دورات يبدو أن النطاق المقترح. ما بعد الدورة السادسة ، تحدث حالات الحمل القليلة.

في الواقع ، مع Clomid ، وجود أكثر من ست دورات لا تشجع. وجدت بعض الدراسات زيادة خطر الإصابة ببعض أنواع السرطان إذا تم استخدام Clomid أكثر من ست مرات دون نجاح الحمل.

ماذا لو لم يعمل Clomid (أو Letrozole) بعد ثلاث إلى ست دورات؟ عادة ما تكون الحقن مع IUI هي التالية.

عندما تعطلت عن طريق الحقن / Gonadotropins أو IUI

Gonadotropins هي أدوية الخصوبة عن طريق الحقن . يمكن استخدامها وحدها لتحفيز الإباضة ، وبعد ذلك يمارس الزوجان الجماع الجنسي من أجل التبويض. أو ، يمكن استخدامها جنبا إلى جنب مع التلقيح داخل الرحم (IUI) . لأن غونادوتروبينات غالية بالفعل ، و IUI يضيف كمية صغيرة أكثر إلى تلك التكلفة مع زيادة طفيفة في احتمالات نجاح الحمل ، يجتمع معظم الأطباء بين IUI و gonadotropins therapy.

قد ينصح أيضا IUI في حالات العقم الذكور معتدل. في هذه الحالة ، قد يتم استخدام أو عدم استخدام عقاقير الخصوبة معه. يمكن أيضا استخدام IUI مع gonadotropins في حالات العقم غير المبررة . اعتمادًا على سبب العقم ، تختلف معدلات نجاح الـ IUI اختلافًا كبيرًا ، من نسبة منخفضة تبلغ 7 بالمائة لكل دورة تصل إلى 20 بالمائة.

ماذا عن فشل IUI؟ كم عدد الدورات يجب أن تجرب؟

غالبًا ما يقال أن تجربة ثلاث دورات هي تجربة جيدة بما فيه الكفاية ، وأن تجربة أربعة أو أكثر لا تستحق العناء. على اي حال، قد لا تكون هذه هي المشكلة. نظرت دراسة بحثية كبيرة في معدلات نجاح IUI لكل دورة من 3700 زوج. وشملت أكثر من 15000 دورة IUI ، وكان الأزواج يتلقون العلاج إما العقم عند الذكور أو عامل عنق الرحم أو العقم غير المبررة.

على مدى ثلاث دورات ، تصور 18 في المئة. بعد سبع دورات ، كان معدل الحمل الجاري 30 في المئة. بعد تسعة ، وصلت إلى 41 في المئة. وجدت الدراسة أن متوسط ​​معدل النجاح لكل دورة كان حوالي 5.6 في المئة. كانت معدلات النجاح لكل دورة للدورات السابعة والسابعة والثامنة قريبة من المتوسط ​​- 5.1 و 6.7 و 4.6 في المائة على التوالي. وهذا يعني أن معدلات النجاح لم تنخفض بشكل ملحوظ بعد ثلاث محاولات.

خلصوا إلى أن تجربة ما يصل إلى تسع دورات من IUI مع التحفيز المبيض المعتدل أمر معقول. إذا لم يكن IUI ناجحًا ، فعادة ما يكون التلقيح الاصطناعي هو الخطوة التالية. ومع ذلك ، قد يقرر الزوجان بعد ثلاثة فشل IUI للمضي قدمًا. هنا لماذا.

أولا وقبل كل شيء ، كل دورة علاج تخفق تؤدي إلى خسائر عاطفية. فكلما فشلت دورات أكثر فأكثر ، زاد احتمال أن يقرروا التوقف عن المحاولة. معدلات النجاح لكل دورة أعلى من IVF من IUI. إذا كانت الأموال متوفرة ، و IVF هو خطوة مقبلة معقولة ، قد يكون الانتقال أمرًا منطقيًا.

ثانياً ، إن IUI أقل تكلفة من التلقيح الاصطناعي ، ولكنها ليست رخيصة بأي حال من الأحوال. يمكن أن تكلف ما بين عدة مئات إلى بضعة آلاف من الدولارات لكل محاولة ، اعتمادا على التغطية التأمينية وكم من عقاقير الخصوبة اللازمة لتحفيز الإباضة.

قد يعني المرور بالعديد من دورات IUI أموالًا أقل أو غير متوفرة لأطفال الأنابيب.

خلاصة القول: إذا كان التلقيح الصناعي في متناول اليد ، وتريد الانتقال من IUI بعد ثلاث دورات ، فقد يكون هذا خيارًا جيدًا. إذا لم يكن التلقيح الاصطناعي خيارًا متاحًا بسبب الأموال ، أو كنت تفضل فقط البقاء مع IUI قبل الانتقال ، فإن إجراء ما يصل إلى تسع دورات من IUI أمر معقول.

عندما يفشل IVF

قد يُنصح بإجراء علاج التلقيح الصناعي إذا تم حظر قناتي فالوب ، في بعض حالات العقم عند الذكور ، أو إذا كانت علاجات الخصوبة السابقة غير ناجحة. علاج التلقيح الاصطناعي هو الغازية ومكلفة. ووفقًا لإحدى الدراسات ، فإن متوسط ​​المصروفات النثرية من أجل دورة واحدة من عمليات التلقيح الصناعي يبلغ حوالي 19000 دولار .

خلال عمليات التلقيح الصناعي التقليدية ، تستخدم أدوية الخصوبة لزيادة المبايض ، لذلك تنضج العديد من البويضات أو البيض. ثم ، يتم استرداد هذه البيض بإبرة موجهة بواسطة الموجات فوق الصوتية عبر جدار المهبل. يتم وضع البيض مع الحيوانات المنوية (التي يتم تلقيها إما من متبرع من الحيوانات المنوية أو الشريك الذكر ينتج عينة من الحيوانات المنوية من خلال التحفيز الذاتي.) نأمل أن يتم تخصيب بعض البيض مع الحيوانات المنوية ، وينتج بعض الأجنة الصحية. بعد ثلاثة إلى خمسة أيام ، يتم نقل واحد أو اثنين من الأجنة إلى رحم المرأة.

يمكنك أن تقرأ عن علاج التلقيح الاصطناعي بمزيد من التفصيل هنا.

في بعض الأحيان ، لا تستطيع دورة التلقيح الاصطناعي الوصول إلى نقل الجنين. هذا هو المعروف باسم الإلغاء IVF . هذا الوضع مختلف قليلاً عن الوقت الذي تصل فيه دورة التلقيح الاصطناعي إلى نقل الجنين ولكن لا ينتج عنه الحمل. يمكنك قراءة المزيد حول ما يلي بعد إلغاء ال IVF هنا .

عندما تفشل دورة IVF ، يمكن أن تكون مدمرة ، عاطفياً ومالياً. ومع ذلك ، فشل دورة التلقيح الصناعي لا يعني أنها لن تنجح في المرة القادمة.

في الواقع ، بالنسبة للأزواج الذين يتصورون ، يستغرق الأمر ما معدله 2.7 دورة لتحقيق الحمل.

تعتبر معدلات النجاح أفضل بالنسبة للنساء الأصغر سنا ، ولكن حتى ذلك الحين ، قد تكون هناك حاجة لعدة دورات. وجدت دراسة واحدة من أكثر من 178،000 دورة مرتبطة أن معدل المواليد الأحياء المتراكم بعد ثلاث دورات كان 42.3 في المئة. بعد ثمانية دورات ، كان معدل المواليد الأحياء المتراكمة 82.4 في المائة.

ماذا يحدث عندما لا يتسبب التلقيح الاصطناعي في الحمل؟

"للأسف ، بغض النظر عن عمر المريض ، فإن العديد من دورات التلقيح الصناعي غير ناجحة" ، كما يقول الدكتور مايكل سي إديلشتاين من فرجينيا Fertility Associates.

"بعد هذه الدورة ، أعتقد أنه من المهم بالنسبة للطبيب أن يراجع مع المريض أحداث الدورة غير الناجحة لمعرفة ما إذا كان يمكن إجراء أي تعديلات في المحاولة التالية" ، أوضح الدكتور إديلشتاين. "بصراحة ، في كثير من الحالات ، لا يشار إلى أي تغييرات ، وأفضل خيار هو المضي قدما مرة أخرى. يفهم الأطباء أنه في كثير من الأحيان قد تكون هناك محاولات عديدة ضرورية. "

ما هو نوع التعديلات التي يمكن القيام بها؟ يمكن تعديل أو تحسين علاج التلقيح الاصطناعي باستخدام مجموعة متنوعة من تقنيات الإنجاب المساعدة الإضافية. مرات عديدة تحاول مرة أخرى مع نفس البروتوكول المنطقي. لكن في بعض الأحيان ، يجب إجراء تقنيات إضافية أو تعديلات طبية.

الامثله تشمل:

• بروتوكولات الدواء المختلفة
• الفحص الجيني مثل PGD / PGS
• العلاج بالخلايا الجذعية
• إضافة في الحقن المجهري (الذي يمكن أن يساعد في تخصيب البيض)
• فقس بمساعدة (قد يساعد في الزرع)

كم عدد دورات IVF يجب أن تكون مفتوحة لمحاولة؟ وقد وجدت الأبحاث أن تجربة ما يصل إلى ست مرات يمكن أن تكون جديرة بالاهتمام. وجدت إحدى الدراسات أن معدل الولادة الحية التراكمية بعد ست دورات كان 65.3 في المائة.

ومع ذلك ، يمكن أن تكون الدورات الست باهظة بالنسبة للكثير من الناس. هذا هو السبب في أن بعض عيادات الخصوبة تقدم استرداد أو برامج المخاطر المشتركة للأزواج مع تشخيص جيد. هذا هو عندما تدفع رسوم مقدما لعدة دورات. إذا لم تحملي ، فأنت تستعيد بعض أموالك.

يشرح الدكتور ادلشتاين كيف يعمل هذا في عيادته. "في برنامج النجاح المشترك / ضمان استعادة النقود في مركز التلقيح الصناعي الخاص بي ، مع مرضانا التشخيص الجيد ، نسمح بست دورات جديدة ودورات مجمدة غير محدودة ، وإذا لم يتم إحضار الطفل إلى المنزل ، يتلقى المريض 100٪ من جميع الأموال دفعت إلى برنامج التلقيح الصناعي. "

عندما يفشل علاج متبرع البيض

قد يُوصى بالتلقيح المخصب بالتلقيح الصناعي في حالات عدم المبيض الأولي (فشل المبيض المبكر) ، وانخفاض احتياطي المبيض (أكثر شيوعًا لدى النساء فوق سن 38 ) ، أو ضعف جودة البيض أثناء دورات التلقيح الصناعي التي سبق أن فشلت أو ألغيت .

إن الإخصاب المجهري للأفيون المتبرع بالبيض هو مكلف للغاية ، حيث يكلف ما بين 25،000 و 30،000 دولار لكل دورة استرجاع للبيضة . ومع ذلك ، لديها معدلات نجاح ممتازة ، أفضل من التلقيح الصناعي التقليدي حتى بالنسبة للأزواج مع أفضل التكهن.

يقول الدكتور إيدلشتاين: "إن البيانات الأولية لتقرير عام 2015 لجمعية تقنية المساعدة على الإنجاب (SART) تعطي معدل ولادة حية بنسبة 50.4 بالمائة لكل محاولة من ما يقرب من 6000 دورة ذُكر عنها في ذلك العام".

ومع ذلك ، فإن 50 في المئة ليست 100 في المئة.

ويوضح الدكتور إيدلشتاين ، "حتى مع هذا المعدل الممتاز للنجاح ، فإن امرأة واحدة من بين كل 4 نساء ستعاني من إخفاقين متتاليين ، و 1 من كل 8 ستختبر ثلاثة. بشكل عام ، بعد فشلين أو ثلاثة ، قد يكون من المنطقي تكرار أو إجراء المزيد من الاختبارات على المستلم. "

قد يشمل الاختبار تكرار عمل الدم الهرموني أو مزيدًا منه (خاصة فحص مستويات الغدة الدرقية والبرولاكتين) وتقييمات الرحم ، مثل تنظير الأحماض الأمينية المالحة أو الرحم.

"هناك بعض الأدلة الأولية على أن خزعة خاصة من بطانة الرحم تسمى فحص مستقبل الرحم (ERA) يمكن أن تحدد المرضى الذين قد يكون نقل أجنةهم في يوم يكون فيه الرحم أقل تقبلا ، وقد تكون التعديلات على يوم النقل مساعدة ، "يقول الدكتور ادلشتاين. "في بعض الأحيان ، يمكن لخزعة من بطانة تجويف الرحم التعرف على عدوى مزمنة (التهاب بطانة الرحم) يمكن علاجها".

ومع ذلك ، لا يجيب الاختبار دائمًا على سبب فشل العلاج.

"لسوء الحظ ، في العديد من الحالات ، لا يمكن تحديد أي سبب للفشل المتكرر ، وسيكون أفضل خيار هو نقل جنين آخر - ويتحمل العديد من المرضى في دورة النقل الرابعة أو الخامسة."

عندما يفشل IVF المانحة البيض ، هو تأجير الأرحام الحملي الخطوة التالية؟ ليس بالضرورة.

في إشارة إلى تأجير الأرحام بعد فشل متبرع بيض IVF ، يقول الدكتور إيدلشتاين ، "من الواضح أن هذا بديل مكلف ومعقد يتضمن العديد من المشكلات العاطفية والمالية واللوجستية والقانونية. معظم الأزواج لا ينتقلون بسرعة إلى هذا الخيار ما لم يكن هناك دليل قاطع على أن رحم الأم المقصود لديه مشكلة رئيسية يمكن تحديدها وهي سبب الفشل المتكرر في نقل الأجنة التي تم إنشاؤها باستخدام البويضات المانحة. "

ماذا يحدث بعد فشل دورة: بغض النظر عن خيار العلاج

مهما كان العلاج الذي تواجهه ، يمكنك أن تتوقع أن يناقش الطبيب معك ...

• ما حدث من خطأ : في بعض الأحيان ، إنها مجرد محاولة ثانية. ولكن في حالات العلاجات الأكثر تعقيدًا ، مثل عمليات التلقيح الصناعي ، فإن تحديد الأماكن التي تسقط فيها الأشياء قد يساعد في تعزيز احتمالات النجاح في المرة القادمة.
• ما هي احتمالات نجاحك إذا حاولت مرة أخرى : في بعض الأحيان ، تكون بنفس جودة المرة الأولى. في بعض الأحيان ، خاصة بعد عدة دورات إلى عدة دورات ، تنخفض احتمالات النجاح بشكل ملحوظ في المحاولة التالية.
• أي مخاطر محتملة للالتزام بنفس المعاملة : على سبيل المثال ، لا ينبغي أن تستخدم Clomid لأكثر من ست دورات. أو ، مثال آخر ، قد يؤدي تكرار IUIs إلى استنفاد احتياطياتك العاطفية والمالية.
• ما هي الاختبارات الإضافية التي يمكن التوصية بها ، إن وجدت : في بعض الأحيان يتم اختبارها من قبل ؛ في بعض الأحيان هو شيء جديد. على سبيل المثال ، الفحص الجيني ، التنميط النووي ، اختبار لقضايا المناعة التناسلية ، أو تقييم الرحم أكثر تقدما.
• ما هي التغييرات التي يجب إجراؤها ، إن وجدت : يجب أيضًا شرح مناقشة المخاطر والتكاليف ومعدلات النجاح الإضافية عند إضافة هذه التغييرات.
• ما هي الخطوة التالية ستكون إذا انتقلت .

في بعض الحالات ، قد ترغب في الحصول على رأي ثانٍ.

يقول الدكتور إدلشتاين: "يجب أن يكون المرضى مرتاحين مع طبيبهم وعيادة التلقيح الاصطناعي التي يرتبط بها". "ينبغي أن يكونوا قادرين على الإجابة على جميع أسئلتهم ، وأن يكون لديهم فهم جيد للإجراءات التي يتم تنفيذها ، ومعرفة بمعدلات نجاح واقعية."

"ومع ذلك ، هناك نقطة في كثير من الأحيان - بعد ثلاث أو أربع دورات فاشلة - عندما قد يتساءل الزوجان عما إذا كانت العملية ستنجح على الإطلاق" ، يتابع د. إيدلشتاين. "هذا أمر مفهوم".

"في بعض الأحيان قد يطلب الزوجان رأيًا ثانيًا من طبيب آخر. أنا شخصيا ليس لدي أي مشكلة مع هذا الطلب ونرحب به. في معظم الحالات ، يتم التحقق من صحة ما نقوم به ، وفي بعض الأحيان يساعدنا في تعلم شيء يمكن أن يساعد في محاولة التلقيح الصناعي التالية. لا يمكن أن نحصل على أفضل فرصة لتحقيق النجاح إلا من خلال الصراحة والصدق من جانب الطبيب والمريض. "

كلمة من Verywell

إن التكيف مع دورة علاج الخصوبة الفاشلة ليس بالأمر السهل. تأخذ العلاجات الفاشلة مجراها عاطفيًا وماليًا. من الطبيعي أن تشعر بالإحباط والحزن.

ومع ذلك ، قلة من الناس لديهم النجاح في محاولتهم الأولى أو حتى الثانية. تذكر أن واحدة أو اثنتين من الدورات الفاشلة لا تعني أن الأمور لن تنجح أبداً. قد تحتاج فقط إلى مزيد من الوقت أو خطة علاج مختلفة.

ومع ذلك ، لا تخف من قول "كفى" إذا وصلت إلى هذه النقطة. من السهل على من هم في الخارج أن يقولوا ، "لا تستسلم أبدًا". لكن اتخاذ قرار بالمضي قدمًا لا يعني "الاستسلام".

قد يكون اختيار حياة بدون أطفال بعد العقم أو اتباع التبني بدائل للاستمرار في العلاج. لا يتعين عليك تجربة كل علاج متوفر قبل اتخاذ قرار الانتقال.

تأكد من السعي للحصول على الدعم من أخصائي استشاري ، أو مجموعة دعم ، أو أصدقائك وعائلتك أثناء التنقل في ساحة علاج الخصوبة ، خاصة إذا كنت في النهاية تخرج دون نجاح. لست بحاجة إلى القيام بهذا بمفردك ، ولا يجب عليك القيام بذلك. لمزيد من الدعم لديك ، كان ذلك أفضل.

> المصادر:

> Custers IM1، Steures P، Hompes P، Flierman P، van Kasteren Y، van Dop PA، van der Veen F، Mol BW. "التلقيح داخل الرحم: كم عدد الدورات التي يجب أن نقوم بها؟ "هوم ريدرود. 2008 أبريل ؛ 23 (4): 885-8. دوى: 10.1093 / humrep / den008. Epub 2008 8 فبراير.

> هومبورغ R1. "سترات الكلوميفين - نهاية حقبة؟ مراجعة مصغرة. "هوم ريدرود. 2005 أغسطس ؛ 20 (8): 2043-51. Epub 2005 5 مايو.

> Edelstein، Michael CMD Virginia Fertility Associates. مقابلة البريد الإلكتروني. 15 نوفمبر 2017.

> McLernon DJ1، Maheshwari A2، Lee AJ2، Bhattacharya S2. "معدلات الولادة الحية التراكمية بعد دورة كاملة أو أكثر من عمليات التلقيح الصناعي: دراسة قائمة على السكان لبيانات الدورة المرتبطة من 178،898 امرأة. "هوم ريدرود. 2016 مارس ؛ 31 (3): 572-81. دوى: 10.1093 / humrep / dev336. Epub 2016 18 كانون الثاني.

> Smith ADAC1،2، Tilling K1،2، Nelson SM # 3، Lawlour DA # 1،2. "معدل المواليد الأحياء المرتبط بالتكرار في دورات علاج التسميد الفيزيائي. "JAMA. 2015 ديسمبر 22-29 ؛ 314 (24): 2654-2662. دوى: 10.1001 / jama.2015.17296.

> Stewart LM1، Holman CD، Hart R، Finn J، Mai Q، Preen DB. "ما مدى فعالية الإخصاب في المختبر ، وكيف يمكن تحسينه؟ "Fertil Steril. 2011 أبريل ؛ 95 (5): 1677-83. دوى: 10.1016 / j.fertnstert.2011.01.130. Epub 2011 12 شباط.